Questionnaire médical

Renseignements personnels

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Moins de 18 ans, inscrire le nom du parent ou tuteur

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En cas d'urgence, contacter

Raison de votre visite

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Histoire médicale

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Unité de taille

Êtes-vous présentement suivi par un médecin?

Raison

Nom de votre médecin

Téléphone de votre médecin

Avez-vous pris des médicaments au cours des six derniers mois?

veuillez spécifier lesquels

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?

Spécifier

Prenez-vous des anovulants ou des hormones?

Spécifier

Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?

Êtes-vous enceinte?

Allaitez-vous?

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)

Fièvre rhumatismale

Hémophilie

Saignements prolongés

Sang clair

Anémie

Tension artérielle (pression)

Rhumes fréquents ou sinusite

Tuberculose ou problèmes pulmonaires

Troubles digestifs

Spécifiez

Ulcères de l'estomac

Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)

Troubles rénaux

Urinez-vous souvent?

Infections transmissibles sexuellement (ITS)

Diabète

Troubles thyroïdiens

Maladies cutanées

Problèmes oculaires

Arthrite

Ostéoporose

Prenez-vous des biphosphonates?

Épilepsie

Troubles nerveux

Maladies psychiatriques

Spécifiez

Maux de tête fréquents

Étourdissements, évanouissements

Maux d'oreilles

Rhume des foins

Asthme

Êtes-vous fumeur?

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?

Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?

Êtes-vous séropositif?

Avez-vous des prothèses articulaires?

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?

Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits?

Aliments

Latex

Pénicilline

Aspirine

Iode

Sulfamides

Codéine

Anesthésie locale

Autres antibiotiques

Autres allergies, spécifiez

Consommez-vous des drogues?

Consommez-vous de l'alcool?

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?

Spécifiez

Craignez-vous les traitements dentaires?

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?

Commentaires

Dernière visite chez le dentiste

Traitements reçus

Démonstration d'hygiène buccale

Traitement des gencives

Traitement d'orthodontie (broches)

Traitement de canal

Obturations (réparations)

Couronne(s) ou pont(s)

Prothèses complètes ou partielles

Traitement de chirurgie buccale ou extraction

Implants dentaires

Radiographies dentaires

Autres

Coordonnées

989, route des Rivières, local 100
Lévis (Québec), G7A 0P6
(Anciennement : 350, route du Pont, Saint-Nicolas)

418 831-7878

[email protected]